REQUERIMENTO – (ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA - PENSÃO)

Ao Ilmo Sr.
Diretor Presidente do Fundo Previdenciário do Estado do AMAZONAS

_________________________, estado civil ____________, portador (a) do RG. nº __________ e CPF nº _______________, residente e domiciliado (a) _______________, Bairro: _________, Cidade: ____, UF ___, CEP ______, TEL.( ) ______, na condição de_____________, do (a)ex-segurado (a) ____________________, servidor (a) vem requerer Isenção do Imposto de Renda, conforme Laudo Médico / Atestado Médico anexo.

(  )  Representante Legal 

NOTA:

1)	Declaro sob as penas da Lei (artigos 171 e 299 ambas do Código Penal) que me responsabilizo pelas informações aqui prestadas, ciente de que qualquer declaração falsa importa em responsabilidade criminal, além da devolução das importâncias recebidas indevidamente.	

Nestes termos,
Peço deferimento.

_______________________________            
Nome segurado   e CPF