REQUERIMENTO (EXCLUSÃO DE DEPENDENTE)

Ao Ilmo Sr.
Diretor Presidente do Fundo Previdenciário do Estado do AMAZONAS

_____________________________, estado civil ___________, portador (a) do RG. nº __________ e CPF nº ____________________, residente e domiciliado (a) ______________________, Bairro: __________, Cidade: _____, UF ______, CEP __________, TEL.( )  ___________, vem requerer a exclusão do (a)  _____________________________________, como meu/minha dependente.
 
(  )  Representante Legal 

NOTA:

1)	Declaro sob as penas da Lei (artigos 171 e 299 ambas do Código Penal) que me responsabilizo pelas informações aqui prestadas, ciente de que qualquer declaração falsa importa em responsabilidade criminal, além da devolução das importâncias recebidas indevidamente.

Nestes termos,
Peço deferimento.

_______________________________            
Nome segurado   e CPF