REQUERIMENTO

Ao Ilmo Sr.
Diretor Presidente do Fundo Previdenciário do Estado do AMAZONAS

_____________________________________, estado civil ______________, portador (a) do RG. nº ______________ e CPF nº __________________________, PIS __________________________ residente e domiciliado (a) ______________________________, Bairro: _______________, Cidade: __________, UF __________, CEP____________, TEL.( ) __________________, na qualidade de ex-servidor da _____________________________________________, no cargo de ______________________, matricula nº ________________vem requerer:  Certidão de Tempo de Contribuição, para fins de averbação junto: _____________________________________________________________________________

(  )  Representante Legal 

Nestes termos,
Peço deferimento.

_______________________________            
Nome segurado   e CPF                                                                  

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO FUNDO DE PREVIDÊNCIA

Eu, ________________________________________, brasileiro (a), ex-ocupante do cargo de ____________________, declaro textualmente que nunca averbei o tempo da declaração ora requerida, em nenhum Regime Próprio de Previdência, inclusive o dos Servidores Públicos do Estado do Amazonas – Amazonprev, ou ainda, no Regime Geral de Previdência Social – RGPS. Por ser verdade firmo a presente declaração, sob as penas da Lei.
 
Data: _______/______/______

______________________________
Nome
CPF

CHECK LIST DE EMISSÃO DE CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO	
(Cópias dos documentos autenticadas em cartório ou autenticadas pelo servidor do órgão)	
											
COMPOSIÇÃO DO PROCESSO	
	Check List				
	Requerimento Padrão "Certidão de Tempo de Contribuição"						
	Declaração de Responsabilidade				
											
DOCUMENTOS PESSOAIS DO EX-SEGURADO/REQUERENTE	
	RG	
	CPF	
	PIS/PASEP	
	Comprovante de Residência	
	Certidão de Casamento (no casos de mulheres que sofreram alteração no nome)	
No caso do requerente ser dependente de ex-segurado (a) falecido (a) apresentar também:	
 	Certidão de Óbito	
											
DOCUMENTOS PARA O PROCURADOR	
 	RG	
 	CPF	
 	Procuração Pública, ou Particular com firma reconhecida, com prazo de validade não superior a 06 (seis) meses.Se o Procurador for advogado poderá apresentar procuração ad-judicia, sem firma reconhecida, com a cópia da carteira da OAB.	
											
DOCUMENTOS FUNCIONAIS	
	Certidão de tempo de serviço emitida pelo órgão de origem do ex-servidor	
	Ficha Funcional (frente e verso)	
	Ato de nomeação ou integração no serviço público estadual, publicado no DOE	
	Ato de exoneração, publicado no DOE	
	Fichas Financeiras, referente ao período solicitado para averbação (comprovar o valor do vencimento do cargo e o desconto previdenciário)	
											
DOCUMENTOS PARA EMISSÃO DE 2ª VIA DE CTC	
 	Certidão Negativa de Averbação de Tempo de Contribuição, expedida por órgão de previdência social, no caso de ser vinculado ao regime próprio, ou pelo INSS, se vinculado ao Regime Geral de Previdência Social.	
 	Boletim de Ocorrência de perda/extravio de documentos, fornecidos pela Delegacia de Polícia.	
											
DOCUMENTOS PARA REVISÃO DE CTC 	
	Requerimento escrito de cancelamento da CTC, no qual esclarecerá o fim e a razão do pedido.	
 	Certidão de Tempo de Contribuição (original) emitida pelo AMAZONPREV, anexa ao requerimento	
 	Declaração emitida pelo regime previdenciário a que se destinava a certidão contendo informação sobre a utilização, ou não, dos períodos lavrados na certidão e, em caso afirmativo, para que fins foram utilizados.	
											
									(MPR 01 F36)	
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