REQUERIMENTO (RESTABELECIMENTO DE BENEFÍCIO)

Ao Ilmo Sr.
Diretor Presidente do Fundo Previdenciário do Estado do AMAZONAS

______________________________, estado civil __________, portador (a) do RG. nº ____________ e CPF nº ____________, residente e domiciliado (a) ___________________________, Bairro: ________, Cidade: _____, UF _______, CEP _______, TEL.( ) __________, vem requerer o Restabelecimento do Benefício, em razão de: __________________________________________________________________________
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(  )  Representante Legal 

NOTAS:
1)	Declaro sob as penas da Lei (artigos 171 e 299 ambas do Código Penal) que me responsabilizo pelas informações aqui prestadas, ciente de que qualquer declaração falsa importa em responsabilidade criminal, além da devolução das importâncias recebidas indevidamente.
2)	Declaro estar ciente de que a Revisão ora solicitada, será efetuada em todos os códigos de ganho, podendo ocorrer ou não redução do benefício.	

Nestes termos,
Peço deferimento.

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Nome segurado   e CPF