REQUERIMENTO (RESTITUIÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIARIA)

Ao Ilmo Sr.
Diretor Presidente do Fundo Previdenciário do Estado do AMAZONAS

.................................................., estado civil ........................... , portador (a) do RG. nº ............................. e CPF nº .................................................., residente e domiciliado (a) ......................................................................... Bairro: ............................................, Cidade: .............................., UF .................., CEP ............................, TEL.(   ) ...........................,  vem requerer: 
Restituição de contribuição previdenciária a contar de       /         /           do Boletim Geral- de afastamento.
NOTA:

1)	Declaro sob as penas da Lei (artigos 171 e 299 ambas do Código Penal) que me responsabilizo pelas informações aqui prestadas, ciente de que qualquer declaração falsa importa em responsabilidade criminal, além da devolução das importâncias recebidas indevidamente.

Nestes termos,
Peço deferimento.

_______________________________            
NOME:
 CPF